Royaume-Uni
IMPACT: un service de suivi intensif de proximité, Hammersmith & Fulham MIND
Service fondé sur le modèle du suivi intensif de proximité, avec un certain nombre de caractéristiques particulières et une approche radicale du travail en équipe multidisciplinaire, pour fournir des soins aux personnes qui ne sont pas capables de s'adresser aux services existants. L'équipe est composée de professionnels de la santé, du domaine social et de la psychiatrie, etc., employées par MIND, qui ont leur propre discipline et proposent une large gamme d'interventions. Ce système permet une démarche plus intégrée avec une gamme de services fournis par une seule équipe.
- Personnes souffrant de troubles mentaux
- Secteurs bénévole / communautaire /ONG
- Service intégré/coordonné
- Participation directe des usagers
- Engagement et participation du personnel à la prise de décisions
Le modèle du suivi intensif de proximité ("Assertive Outreach", AO) est relativement récent au Royaume Uni. C'est un modèle de travail de santé mentale initié par le projet Threshold à Chicago, qui cherche à amener les services de santé mentale vers les personnes ayant de graves difficultés et que l'on n'aurait pas pu atteindre autrement. Bien qu'il ne s'agisse pas du premier service de proximité au Royaume Uni, il possède un certain nombre de caractéristiques propres. Il a élaboré une approche radicale du travail en équipe multidisciplinaire qui remet en question les modèles professionnels classiques de ce type de groupe. L'équipe comprend des employés qui possèdent des compétences légales, mais qui travaillent au sein d'un organisme bénévole local, Hammersmith MIND, affilié à une organisation nationale caritative pour la santé mentale (MIND) réputée pour la façon dont elle a défendu les droits des usagers des services de santé mentale contre les abus des pouvoirs légaux.
IMPACT a été fondé en 1995 suite à un contrat initial de trois ans obtenu par le directeur d'Hammersmith MIND de l'époque dans le cadre d'un appel d'offres de Sainsbury Initiative Funding (une grande organisation caritative britannique ayant des intérêts dans le domaine médico-social).
Le suivi intensif de proximité vise à étendre les soins à ceux qui, pour diverses raisons, ont estimé qu'un traitement par les services existant ne les aiderait pas ou n'était pas acceptable. Le suivi intensif de proximité, par conséquent, implique un renversement des rôles de demande d'aide et d'octroi d'assistance qui sous-tendent les autres relations de soins. Puisqu'il est reconnu que les maladies mentales graves ont un caractère chronique et persistant dans la vie de la plupart de ces usagers, le suivi cherche à casser la spirale de la déchéance, de l'isolement, de la dérive vers la clochardisation, de la crise, de l'hospitalisation et de la sortie de l'hôpital, qui est tout à fait caractéristique de ce groupe d'usagers. Le suivi intensif de proximité cherche donc à stabiliser l'état des personnes jusqu'à ce qu'elles puissent reprendre contact avec les services normaux et les utiliser.
IMPACT consiste en une équipe multidisciplinaire comprenant environ huit membres provenant des secteurs du travail social, des soins infirmiers psychiatriques de quartier, de la psychologie, de la psychiatrie ainsi qu'un ou deux employés possédant des compétences et une expérience plus généralistes. L'équipe comprend un travailleur social agréé et deux autres personnels employés par Hammersmith & Fulham MIND, une petite organisation bénévole travaillant sur les problèmes de santé mentales dans l'ouest de Londres et proposant une gamme de services de conseil, d'assistance juridique, de formation et d'emploi aux habitants de cet arrondissement souffrant de troubles mentaux. Le directeur de l'équipe rend compte au directeur de Hammersmith MIND et au comité de direction d'IMPACT.
Premièrement, le suivi intensif dans le milieu requiert que les employés aillent à la rencontre des usagers où qu'ils se trouvent, que ce soit chez eux ou dans la rue; les usagers, par contre, ne se rendent pas dans les bureaux - c'est le service qui va vers le client et non l'inverse. Généralement, les employés prennent contact avec les usagers potentiels en proposant de résoudre une difficulté pratique - de logement social, etc. - à laquelle ils sont confrontés, avant de passer au sujet de la santé et particulièrement de la santé mentale une fois la confiance établie.
Deuxièmement, dans le cadre du principe de l'équipe solidaire, tous les usagers reçoivent la visite de tous les membres de l'équipe, qui viennent parfois à deux si l'usager est potentiellement dangereux ou violent. Les usagers «appartiennent» à l'équipe au lieu d'être sous la responsabilité d'un seul employé, sur le principe de «l'interloculeur de référence». Les membres du personnel conservent leur spécialité de psychologue ou d'infirmière psychiatrique de quartier, mais il leur est également demandé de devenir plus polyvalent, par exemple d'être informé sur le domaine du logement. Tous les usagers sont donc connus de l'ensemble du personnel. La répartition du travail est facilitée par une série de techniques, notamment des «réunions hebdomadaires de planification ». Des «réunions de relais» quotidiennes signalent, encore une fois devant l'ensemble de l'équipe, les éléments clés de la visite du jour aux usagers, de façon à ce que n'importe quel membre de l'équipe sache quel travail ses collègues ont effectué avec un usager dont il sera peut-être le prochain visiteur. Enfin, toutes les tâches administratives sont effectuées en commun. Par ces méthodes entre autres, dans le cadre du principe de l'équipe solidaire, aucun usager n'est sous la responsabilité d'un seul intervenant, mais chacun est pris en charge par la totalité de l'équipe.
La gestion intégrée est une troisième approche qui s'exerce par le biais d'une équipe multidisciplinaire, qui est sous la responsabilité d'un unique directeur généraliste. Il n'y a pas de système de double direction, l'assistance professionnelle et le contrôle sont clairement distincts de la responsabilité vis-à-vis de la direction. Enfin, les responsabilités légales au sein d'une organisation bénévole constituent une démarche inédite qui, au Royaume Uni, est presque sans précédent pour les professionnels dotés de compétences légales.
Il est évident qu'IMPACT travaille avec le groupe d'usagers qui constitue sa cible. La première année, ce service a permis de réduire le nombre d'hospitalisations, et, lorsque celles-ci ont été nécessaires, elles ont été effectuées de façon anticipée et non en urgence. IMPACT maintient un taux de contacts élevé (plus de 75 %) significatif avec ses usagers grâce à sa démarche dynamique et à la souplesse du principe de l'équipe solidaire. Le service a sensiblement amélioré la qualité de vie de ses usagers en effaçant la menace de la clochardisation, en améliorant le versement des aides sociales, en leur trouvant des activités pendant la journée, en améliorant les réseaux sociaux et l'assistance pour les auxiliaires de vie.
IMPACT est une équipe de professionnels qualifiés chacun dans leur propre discipline, ce qui signifie qu'une gamme complète d'interventions - de l'administration des médicaments aux tests psychologiques et au conseil concernant l'assistance sociale - peuvent être effectuées par une seule équipe. Ceci offre à l'usager un service beaucoup plus intégré que le service traditionnel où les différentes disciplines sont situées dans des services et organisations distincts. Cependant, quelques difficultés ont été signalées. IMPACT n'a pas pu combler la vacance du poste de psychiatre au sein de l'équipe. Etant donné que les psychiatres constituent, au Royaume-Uni, l'élite la plus puissante de toutes les professions de santé mentale, il n'est peut-être pas surprenant qu'IMPACT n'ait pas réussi à attirer un de ces praticiens vers ce poste situé dans un contexte « populaire ».
Les salaires et les conditions de travail des employés au sein d'IMPACT ont été maintenus au même niveau que ceux de leurs collègues du secteur public. Cependant, le fait que le contrat pour lequel l'organisme a été fondé soit limité dans le temps entraîne inévitablement une insécurité de l'emploi plus élevée pour les employés d'IMPACT. Néanmoins, pour la quasi totalité du personnel, cette insécurité est compensée par la valeur attachée au travail effectué sur un projet novateur dans un environnement populaire. Le principe de l'équipe solidaire atténue sans aucun doute le stress que le personnel subirait s'il devait travailler quotidiennement seul à seul avec des usagers souvent provocateurs et parfois dangereux. Mais ce principe provoque également des tensions. Etant donné que l'équipe tout entière travaille avec un usager, et en raison des techniques (réunions de planification et réunions de relais) utilisées par l'équipe pour échanger les renseignements concernant les usagers et les interventions des autres employés, il existe une intimité professionnelle exceptionnellement élevée. Il n'y a pas moyen de cacher à ses collègues le travail que l'on fait, et ses erreurs ou insuffisances ; chaque membre de l'équipe se sent doté d'une lourde responsabilité face au « public » formé par ses collègues. Pour certains employés, ce peut être un défi trop lourd à relever, en particulier lorsqu'à la difficulté du jugement professionnel viennent se juxtaposer des problèmes raciaux et des questions éthiques délicates concernant la frontière entre le soin et le contrôle. On ne peut nier qu'il est difficile d'imaginer une remise en question plus radicale des pratiques de travail traditionnelles que celle que constitue le principe de l'équipe solidaire.
Le modèle d'IMPACT sera probablement bientôt largement appliqué au Royaume-Uni. Au début de l'année 1999, le ministre de la Santé a annoncé un grand projet destiné à s'attaquer au problème des personnes souffrant de graves troubles mentaux qui semblaient passer entre les mailles du filet des centres médico-sociaux existants. Les services de suivi intensif dans le milieu devraient constituer un aspect essentiel de ce programme. En outre, en juillet 1999, le ministre britannique de l'Intérieur a annoncé une série de mesure pour accroître le contrôle et la surveillance des adultes vivant dans la communauté et présentant des « troubles de la personnalité ». Le problème est que ces deux initiatives ont été essentiellement inspirées par un élan autoritaire et populiste pour maîtriser le « nouveau danger » dans les rues du Royaume-Uni plutôt que par la préoccupation de remédier au manque de ressources et au caractère fragmenté des services de soins destinés à ceux qui souffrent de troubles mentaux et qui essayent de vivre dans la communauté. Un service tel qu'IMPACT opère en équilibre sur la frontière entre le soin et le contrôle, grâce à sa position dans le secteur bénévole. Le risque est que le suivi intensif soit de plus en plus identifié comme une série d'interventions légales à visée punitive, ce qui constituerait un retour en arrière par rapport aux avancées si laborieusement acquises au cours des vingt dernières années en matière de droits civiques des personnes souffrant de troubles mentaux au Royaume-Uni .